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2021-04-28
Niente clorochina né antibiotici a casa. Medici condannati alla «vigile attesa»
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Paracetamolo e saturimetro sì, eparina e idrossiclorochina no, cortisone ni, monoclonali entro i primi giorni. Dopo le polemiche e i ricorsi a Tar e Consiglio di Stato sui farmaci da usare a casa con i pazienti nelle prima fasi dell'infezione da Covid, arrivano le nuove linee guida per le cure domiciliari. Il documento, firmato dal direttore della Prevenzione del ministero della salute, Gianni Rezza, sostituisce la circolare precedente che risale al 30 novembre ed è stato redatto da un apposito Gruppo di lavoro costituito da rappresentanti istituzionali, professionali e del mondo scientifico. Nel protocollo, dopo un anno di pandemia, oltre a «vigile attesa, tachipirina e antinfiammatori», si definiscono le modalità di gestione domiciliare del paziente stabilendo i farmaci obbligatori, impedendo al medico o al pediatra la scelta secondo l'ippocratica «scienza e coscienza». La nuova circolare, che verrà periodicamente aggiornata dal gruppo di lavoro, è stata fatta stilare dal ministro Roberto Speranza che però non ha coinvolto il suo sottosegretario Pierpaolo Sileri, peraltro firmatario con il capogruppo della Lega in Senato, Massimiliano Romeo, di un ordine del giorno proprio per l'istituzione di un protocollo unico nazionale per le cure domiciliari ma soprattutto per il superamento della linea «tachipirina e vigile attesa». Allo stesso modo sono stati tagliati fuori i medici che lavorano da più di un anno al progetto di cure per la Covid-19.
«E così andiamo avanti con un protocollo fotocopia del precedente, con i medici di famiglia che vengono relegati a fare i videoterminalisti, gli inseritori di parametri, i richiedenti tamponi, i firmatari della fine quarantena» dice Andrea Mangiagalli, medico di medicina generale di Milano componente del consiglio scientifico del Comitato cure domiciliari che scenderà in piazza il prossimo 8 maggio. «Non resta nulla da fare al medico, anche perché il paracetamolo il paziente lo prende da solo, facciamo i test, verifichiamo se si alimenta e se poi la saturazione arriva a 92, allora si ricovera così come accade se si pensa di fare la cura monoclonale. Queste sono linee guida per non fare nulla a casa, perché dopo aver indicato i farmaci sì e quelli no, in fondo c'è scritto che se però vuoi fare qualcosa sono affari tuoi… Questo significa non avere fiducia nella classe medica, considerarla incompetente e soprattutto non fare nulla per allentare la pressione sugli ospedali». E infatti nella nuova circolare che riguarda i pazienti a domicilio asintomatici o paucisintomatici si parla di «Vigile attesa», ossia una «sorveglianza clinica attiva», che deve essere attuata con costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri anche attraverso approccio telefonico o in televisita. I primi interventi prevedono per chi non ha sintomi o ne ha di lievi, l'uso di paracetamolo, quindi tachipirina, o Fans (farmaci antinfiammatori non steroidei) in caso di febbre o dolori articolari o muscolari. Per quanto riguarda l'uso di antibiotici si stabilisce l'uso esclusivamente nei casi in cui l'infezione batterica sia dimostrata da un esame microbiologico. Sconsigliato invece l'uso dell'idrossiclorochina perché «l'efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici randomizzati fino a ora condotti» e non bisogna utilizzare neanche l'eparina se non «nei soggetti immobilizzati per l'infezione in atto». Il ministero segnala anche che non esistono evidenze solide di efficacia nemmeno per supplementi vitaminici e integratori alimentari.
Nelle fasi precoci di malattia, la circolare dispone che i medici di base possano indicare l'uso di anticorpi monoclonali indirizzando rapidamente il paziente ai centri regionali abilitati alla prescrizione ma anche in grado di gestire eventuali reazioni avverse gravi. La terapia con monoclonali deve essere riservata, in base alle evidenze di letteratura, a pazienti entro 72 ore dalla diagnosi d'infezione e comunque sintomatici da non oltre 10 giorni, ma che non abbiano già la polmonite. L'uso del cortisone invece viene raccomandato esclusivamente nei soggetti con malattia grave che necessitano anche di ossigeno oppure ove non sia possibile nell'immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere, perché, suggerisce il ministero, l'utilizzo della terapia in fase precoce con steroidi si è rivelata inutile se non dannosa in quanto in grado di inficiare lo sviluppo di un'adeguata risposta immunitaria. Invece, pur restando consigliato l'uso del saturimetro, che misura la capacità polmonare, il ministero corregge il livello di saturazione: il valore soglia di sicurezza per un paziente Covid domiciliato è il 92% di saturazione dell'ossigeno in aria ambiente (sotto va valutato il ricovero e/o ossigenoterapia a casa). Mentre nel precedente protocollo era il 94%.
Nuova trovata: il mobility manager
Con la campagna vaccinale che ingrana e la speranza di riaperture definitive, soprattutto per quanto riguarda le scuole, il governo si prepara a riorganizzare la mobilità delle città. Le abitudini su spostamenti e lavoro sono stati infatti, come sappiamo, completamente rivoluzionati dalla pandemia e in vista di settembre sembra dunque imminente l'arrivo di una nuova figura.
Il ministro delle Infrastrutture, Enrico Giovannini, ieri ha infatti dichiarato: «Questa settimana spero che sarà approvato da me e dal ministro Cingolani (titolare della Transizione ecologica, ndr) il decreto che rende obbligatorio il mobility manager per le città oltre i 50.000 abitanti, per la pubblica amministrazione e per le imprese oltre i 100 addetti. Il decreto è pronto, spetterà agli enti locali attuarlo».
Come ha spiegato lo stesso ministro, al mobility manager «spetterà capire come spalmare lo smart working lungo la settimana. È chiaro che se tutti fanno smart working il venerdì, poi negli altri giorni si crea intasamento».
Per Giovannini «il tema della flessibilità degli orari, in vista delle riaperture a settembre, deve coinvolgere tutti i soggetti locali. Senza un coinvolgimento di tutti, non si cambia la vita delle città. Occorre distribuire gli orari di lavoro e delle scuole». Il ministro ha spiegato di aver creato per questo al ministero «una consulta con imprese, sindacati e reti di cittadini». Nel Pnrr inoltre sono stati inseriti fondi per «piattaforme digitali in grado di connettere i diversi sistemi di trasporto, per offrire ai cittadini servizi di mobilità integrati».
Tutto chiaro, insomma. Serve qualcuno che dica ai lavoratori delle grande imprese nei grandi Comuni quando uscire di casa, prendere i mezzi pubblici, la bici o il monopattino, scaglioni le entrate e le uscite dalle scuole per scongiurare affollamenti.
Ma al di là dei roboanti inglesismi, non è chiaro perché per assolvere a tali compiti Palazzo Chigi abbia deciso di istituire una nuova figura.
Per quanto riguarda le imprese, infatti, le turnazioni dei dipendenti tra ufficio e casa si sarebbero potute affidare al capo delle risorse umane o comunque a qualche altra figura amministrativa. Passando invece alla pubblica amministrazione, risulta quasi ridicolo pensare che tra tutti i dipendenti pubblici non si potesse trovare qualcuno disponibile a svolgere le funzioni del «mobility manager». Stesso dicasi per le scuole: in un liceo di Savona, già dalla settimana scorsa in occasione del rientro in presenza del 75% degli alunni, alcuni studenti, facendo da tramite tra l'azienda dei trasporti pubblici e le scuole, segnalano possibili criticità su corse, orari e flussi in entrata e in uscita dagli istituti.
Ovviamente, non è lecito pensare che un aspetto fondamentale come un piano trasporti possa essere affidato a degli studenti volenterosi, ma era davvero necessario legiferare, rendere obbligatoria e destinare soldi a una nuova professionalità?
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Aggiornato il protocollo sulle cure domiciliari: cortisone ed eparina solo a rigide condizioni. Via libera ai monoclonali.L'ultima trovata: il mobility manager. Obbligatorio per le imprese sopra i 100 dipendenti e i Comuni di oltre 50.000 abitanti, gestirà lo smart working e gli orari di uffici e scuole. Ma era davvero necessario?Lo speciale contiene due articoli.Paracetamolo e saturimetro sì, eparina e idrossiclorochina no, cortisone ni, monoclonali entro i primi giorni. Dopo le polemiche e i ricorsi a Tar e Consiglio di Stato sui farmaci da usare a casa con i pazienti nelle prima fasi dell'infezione da Covid, arrivano le nuove linee guida per le cure domiciliari. Il documento, firmato dal direttore della Prevenzione del ministero della salute, Gianni Rezza, sostituisce la circolare precedente che risale al 30 novembre ed è stato redatto da un apposito Gruppo di lavoro costituito da rappresentanti istituzionali, professionali e del mondo scientifico. Nel protocollo, dopo un anno di pandemia, oltre a «vigile attesa, tachipirina e antinfiammatori», si definiscono le modalità di gestione domiciliare del paziente stabilendo i farmaci obbligatori, impedendo al medico o al pediatra la scelta secondo l'ippocratica «scienza e coscienza». La nuova circolare, che verrà periodicamente aggiornata dal gruppo di lavoro, è stata fatta stilare dal ministro Roberto Speranza che però non ha coinvolto il suo sottosegretario Pierpaolo Sileri, peraltro firmatario con il capogruppo della Lega in Senato, Massimiliano Romeo, di un ordine del giorno proprio per l'istituzione di un protocollo unico nazionale per le cure domiciliari ma soprattutto per il superamento della linea «tachipirina e vigile attesa». Allo stesso modo sono stati tagliati fuori i medici che lavorano da più di un anno al progetto di cure per la Covid-19. «E così andiamo avanti con un protocollo fotocopia del precedente, con i medici di famiglia che vengono relegati a fare i videoterminalisti, gli inseritori di parametri, i richiedenti tamponi, i firmatari della fine quarantena» dice Andrea Mangiagalli, medico di medicina generale di Milano componente del consiglio scientifico del Comitato cure domiciliari che scenderà in piazza il prossimo 8 maggio. «Non resta nulla da fare al medico, anche perché il paracetamolo il paziente lo prende da solo, facciamo i test, verifichiamo se si alimenta e se poi la saturazione arriva a 92, allora si ricovera così come accade se si pensa di fare la cura monoclonale. Queste sono linee guida per non fare nulla a casa, perché dopo aver indicato i farmaci sì e quelli no, in fondo c'è scritto che se però vuoi fare qualcosa sono affari tuoi… Questo significa non avere fiducia nella classe medica, considerarla incompetente e soprattutto non fare nulla per allentare la pressione sugli ospedali». E infatti nella nuova circolare che riguarda i pazienti a domicilio asintomatici o paucisintomatici si parla di «Vigile attesa», ossia una «sorveglianza clinica attiva», che deve essere attuata con costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri anche attraverso approccio telefonico o in televisita. I primi interventi prevedono per chi non ha sintomi o ne ha di lievi, l'uso di paracetamolo, quindi tachipirina, o Fans (farmaci antinfiammatori non steroidei) in caso di febbre o dolori articolari o muscolari. Per quanto riguarda l'uso di antibiotici si stabilisce l'uso esclusivamente nei casi in cui l'infezione batterica sia dimostrata da un esame microbiologico. Sconsigliato invece l'uso dell'idrossiclorochina perché «l'efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici randomizzati fino a ora condotti» e non bisogna utilizzare neanche l'eparina se non «nei soggetti immobilizzati per l'infezione in atto». Il ministero segnala anche che non esistono evidenze solide di efficacia nemmeno per supplementi vitaminici e integratori alimentari. Nelle fasi precoci di malattia, la circolare dispone che i medici di base possano indicare l'uso di anticorpi monoclonali indirizzando rapidamente il paziente ai centri regionali abilitati alla prescrizione ma anche in grado di gestire eventuali reazioni avverse gravi. La terapia con monoclonali deve essere riservata, in base alle evidenze di letteratura, a pazienti entro 72 ore dalla diagnosi d'infezione e comunque sintomatici da non oltre 10 giorni, ma che non abbiano già la polmonite. L'uso del cortisone invece viene raccomandato esclusivamente nei soggetti con malattia grave che necessitano anche di ossigeno oppure ove non sia possibile nell'immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere, perché, suggerisce il ministero, l'utilizzo della terapia in fase precoce con steroidi si è rivelata inutile se non dannosa in quanto in grado di inficiare lo sviluppo di un'adeguata risposta immunitaria. Invece, pur restando consigliato l'uso del saturimetro, che misura la capacità polmonare, il ministero corregge il livello di saturazione: il valore soglia di sicurezza per un paziente Covid domiciliato è il 92% di saturazione dell'ossigeno in aria ambiente (sotto va valutato il ricovero e/o ossigenoterapia a casa). 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Il ministro delle Infrastrutture, Enrico Giovannini, ieri ha infatti dichiarato: «Questa settimana spero che sarà approvato da me e dal ministro Cingolani (titolare della Transizione ecologica, ndr) il decreto che rende obbligatorio il mobility manager per le città oltre i 50.000 abitanti, per la pubblica amministrazione e per le imprese oltre i 100 addetti. Il decreto è pronto, spetterà agli enti locali attuarlo». Come ha spiegato lo stesso ministro, al mobility manager «spetterà capire come spalmare lo smart working lungo la settimana. È chiaro che se tutti fanno smart working il venerdì, poi negli altri giorni si crea intasamento». Per Giovannini «il tema della flessibilità degli orari, in vista delle riaperture a settembre, deve coinvolgere tutti i soggetti locali. Senza un coinvolgimento di tutti, non si cambia la vita delle città. Occorre distribuire gli orari di lavoro e delle scuole». Il ministro ha spiegato di aver creato per questo al ministero «una consulta con imprese, sindacati e reti di cittadini». Nel Pnrr inoltre sono stati inseriti fondi per «piattaforme digitali in grado di connettere i diversi sistemi di trasporto, per offrire ai cittadini servizi di mobilità integrati». Tutto chiaro, insomma. Serve qualcuno che dica ai lavoratori delle grande imprese nei grandi Comuni quando uscire di casa, prendere i mezzi pubblici, la bici o il monopattino, scaglioni le entrate e le uscite dalle scuole per scongiurare affollamenti. Ma al di là dei roboanti inglesismi, non è chiaro perché per assolvere a tali compiti Palazzo Chigi abbia deciso di istituire una nuova figura. Per quanto riguarda le imprese, infatti, le turnazioni dei dipendenti tra ufficio e casa si sarebbero potute affidare al capo delle risorse umane o comunque a qualche altra figura amministrativa. Passando invece alla pubblica amministrazione, risulta quasi ridicolo pensare che tra tutti i dipendenti pubblici non si potesse trovare qualcuno disponibile a svolgere le funzioni del «mobility manager». Stesso dicasi per le scuole: in un liceo di Savona, già dalla settimana scorsa in occasione del rientro in presenza del 75% degli alunni, alcuni studenti, facendo da tramite tra l'azienda dei trasporti pubblici e le scuole, segnalano possibili criticità su corse, orari e flussi in entrata e in uscita dagli istituti. Ovviamente, non è lecito pensare che un aspetto fondamentale come un piano trasporti possa essere affidato a degli studenti volenterosi, ma era davvero necessario legiferare, rendere obbligatoria e destinare soldi a una nuova professionalità?
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Stavolta l’allarme è assai più serio di quanto accaduto con la «infection boat», la nave da crociera Hondius arrivata ieri nel porto di Rotterdam e dove a bordo si era sviluppato il focolaio di Hantavirus. L’Oms, come si legge nel bollettino ufficiale, «ha dichiarato, il 17 maggio, un’emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale per l’epidemia di malattia da virus ebola causata dalla variante Bundibugyo nella Repubblica Democratica del Congo e in Uganda».
Il focolaio si è sviluppato nella zona di confine tra Uganda e Sud Sudan, una delle aree più povere e depresse del mondo, ed è già passato in Congo dove questa è la diciassettesima epidemia di un virus insidiosissimo. Il governo congolese ha già preso misure di contenimento. Ma l’interrogativo che più preoccupa è: se si estende il contagio come contrastarlo? Questo ceppo di Ebola, scoperto nel 2007 anche se è lievemente meno letale con un’incidenza del 50% di mortalità rispetto alla variante Zaire che arriva fino al 90% di decessi, non ha nessun vaccino per contrastarlo né alcuna terapia: avvenuto il contagio si possono solo contenere gli effetti e sperare che il sistema immunitario faccia il suo lavoro. Questo però mette in evidenza come l’industria dei vaccini sia più attenta al mercato che alla salute. Anche nel caso dell’Hantavirus si è detto che in nove mesi si poteva arrivare al siero per contrastarlo, adottando come parametro i tempi per la puntura anti Covid. La verità è che l’Hantavirus è stato studiato e l’antidoto c’è, ma non è stato mai ultimato perché non ha mercato.
Il direttore generale dell’Oms, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha ammesso che ci sono «notevoli incertezze sul numero reale di persone infette e sulla diffusione geografica». Le cifre attestano 246 casi sospetti con 80 decessi sospetti e 8 casi confermati, oltre a due decessi in Uganda e a un focolaio di almeno 80 contagi in Sud Sudan. Secondo le autorità congolesi, i morti in realtà sarebbero 95 e i contagiati 400. A queste cifre va aggiunto quanto riferiscono i Cdc americani: sei operatori sanitari statunitensi esposti al contagio. Sempre i Centers for disease control and prevention di Atlanta, sia pure parlando di rischio basso per la popolazione statunitense, hanno attivato le procedure d’emergenza e per il rimpatrio dei sei contagiati hanno predisposto un primo trasferimento in una base militare in Germania. L’ambasciata Usa a Kinshasa ha contestualmente vietato i viaggi nella provincia dell’Ituri, l’epicentro del focolaio. Da quel che si è saputo la paziente zero sarebbe un’infermiera del Congo che ha accusato la malattia dal 24 aprile. Per stessa ammissione dell’Oms, essendo così rara al variante Bundibugyo, la ricerca scientifica ed economica si è concentrata quasi interamente sul ceppo Zaire di Ebola, per il quale ora esistono vaccini e farmaci efficaci, lasciando un vuoto di ricerca per questa specie. Tedros Adhanom Ghebreyesus ha anche precisato che «l’emergenza sanitaria internazionale è comunque uno dei livelli di allerta più alti, secondo solo alla pandemia». Come detto, al momento non ci sono cure. Gli unici provvedimenti terapeutici applicabili una volta che si manifestano i sintomi (febbre alta e forti dolori muscolari, vomito e diarrea, emorragie interne ed esterne) sono reidratazione aggressiva, supporto emodinamico e gestione dei sintomi con farmaci per il dolore, per la febbre e gli antiemetici. Il contagio avviene solo con contatti diretti con infetti, scambio di sangue e fluidi organici.
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