Risorse finanziarie e risorse umane. Confermato l'aumento da 3,5 miliardi al Fondo sanitario per il 2020-2021 (2 il prossimo anno, 1,5 nel 2021), la torta che viene suddivisa tra le Regioni anche se l'ambizioso obiettivo del premier Giuseppe Conte è di arrivare a fine legislatura con 10 miliardi, mentre per fronteggiare la carenza di medici, decimati dal blocco del turn over oltre che dai pensionamenti, il nuovo Patto per la salute, 2019-21 approvato dalla Conferenza Stato Regioni, prevede due importanti novità.
La prima, è la proroga che consentirà di rimanere al lavoro oltre i 40 anni di servizio (in genere con 65 anni di età) e fino a 70 anni ai medici specialisti, su base volontaria e secondo le esigenze aziendali. Circa 10.000 dottori, secondo il ministero della Salute, potrebbero essere interessati alla possibilità che già riguarda tanti medici universitari dei policlinici italiani e che non piace alla Cisl mentre per Filippo Anelli, presidente Fnomceo, questa può essere «una soluzione tampone a termine, ma la priorità ce l'hanno i giovani. Dobbiamo formare i giovani specialisti».
L'altra misura, in parte già prevista dal decreto Calabria, è il via libera all'ammissione degli specializzandi iscritti al terzo anno di corso ai concorsi per la dirigenza sanitaria, e la proroga al 31 dicembre 2022 della possibilità di stipulare contratti a tempo determinato per gli specializzandi collocati nelle graduatorie concorsuali. Secondo i calcoli dei sindacati si tratta di un potenziale di 13.700 giovani medici che già guadagnano circa 1.600 euro netti al mese e che potrebbero vedere aumentare i loro compensi di 1.000 euro, avendo più responsabilità.
Sono queste le misure più importanti tra le 15 che costituiscono il Patto siglato dal ministro della Salute Roberto Speranza e dal presidente della Conferenza delle Regioni e governatore uscente dell'Emilia Romagna Stefano Bonaccini. «Affrontiamo alcuni nodi fondamentali, a partire da quelli del personale, per provare a dare più forza al nostro servizio sanitario nazionale», ha detto il ministro di Leu, «Dobbiamo investire e mettere ancora più risorse, favorire l'accesso di nuove energie e di capitale umano, dobbiamo investire sulla sanità digitale e sulla ricerca, che va valorizzata».
Il dato politico più evidente del Patto, lasciato in eredità dall'ex ministro grillino Giulia Grillo, è sicuramente il tentativo di tamponare l'emergenza dei reparti vuoti per pensionamenti, scarsi investimenti e mancanza di programmazione post universitaria, prolungando l'attività in corsia dei medici «anziani» di cinque anni e anticipando quella dei medici giovani di due o tre anni. L'obiettivo è avere circa 25.000 camici bianchi in più a fronte di un esodo previsto da oggi al 2025 di 50.000 persone. Fenomeno questo che vede protagonisti soprattutto gli specializzati dell'emergenza, anestesisti, pediatri, internisti, che, penalizzati da turni sempre più duri e dal lavoro usurante, spesso abbandonano il servizio pubblico e si spostano nel privato prima della pensione. Sono circa 5.000 a fare questa scelta che, insieme ai pensionamenti, più numerosi delle uscite dalle scuole di specializzazione, fanno sì che rispetto al 2010 oggi in corsia ci siano 8.000 medici in meno.
È proprio per la carenza di specializzazioni che nel Patto sono previsti punteggi più alti nei concorsi per coloro che hanno lavorato al pronto soccorso. Incentivi che dovrebbero arginare una situazione che, in prospettiva, potrebbe peggiorare a guardare la richiesta di specialisti che ci sarà tra cinque anni: nel 2025 serviranno 4.241 medici di urgenza emergenza; 3.394 pediatri; 1.878 internisti; 1.523 anestesisti; 1.301 chirurghi; 944 psichiatri; 826 specialisti dell'apparato cardiovascolare; 690 tra ginecologi e ostetriche; 612 esperti di radiodiagnostica; 550 ortopedici.
L'ingresso del nuovo esercito di medici sarà possibile grazie alle misure previste dal dl Fiscale (innalzamento tetto di spesa per il personale dal 5 al 15%) e inserite nel Patto per la salute (anche se le misure su lavoro over 70 anni e specializzandi assunti al terzo anno dovranno essere trasformate in legge). Le assunzioni dovranno basarsi sul fabbisogno e sarà responsabilità di ogni singola Regione individuare le coperture economiche e i relativi capitoli di spesa.
Si tratta però di risorse veramente minime per l'Anaao, il principale sindacato dei medici ospedalieri, secondo cui a fronte di 25.000 camici bianchi da poter reclutare, i 300 milioni stanziati per questo capitolo di spesa fra i 2 miliardi del Patto (ammesso che le Regioni li usino solo per nuovi contratti) basterebbero al massimo per 4.000 persone.
Il Patto prevede anche la nascita dell'infermiere di famiglia. Si tratterebbe di una figura che deve portare la sanità sul territorio diventando la persona di riferimento di pazienti con patologie croniche che necessitano di assistenza periodica.
L'obiettivo è alleggerire pronto soccorso e ospedali, ma anche sul fronte degli infermieri (a cui l'Ons ha dedicato l'anno 2020) la situazione è a un passo del tracollo. Ieri la Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche ha reso noto che mancano 50.000 infermieri, che con i pensionamenti di quota 100 potrebbero salire a 70.000.
«Noi infermieri ci siamo e ci vogliamo essere», ha detto Barbara Mangiacavalli, presidente di Fnpi, «Con maggiore consapevolezza. Assumendoci maggiori responsabilità. Vogliamo e auspichiamo che questo ci sia riconosciuto sia dal punto di vista organizzativo che dal punto di vista economico. Vogliamo anche definire un nuovo patto per l'assistenza».
Hanno poi suscitato perplessità le misure per il superamento della mobilità sanitaria, ovvero per evitare che i cittadini del Sud siano costretti ad andare al Nord per curarsi. Fra le altre misure previste, anche una riforma degli enti sanitari, fra cui l'Agenzia del farmaco e l'Iss, la revisione delle regole per la spesa farmaceutica anche in termini di compartecipazione alla spesa, ticket in base al reddito e piani di potenziamento dei livelli essenziali di assistenza.
«Specializzandi in corsia? Un tappabuchi»
La bozza del patto per la salute, siglato in questi giorni tra Stato e Regioni, propone, per far fronte alla situazione emergenziale della carenza di medici in corsia, di assumere gli specializzandi negli ultimi due anni di scuola di formazione. «Praticamente quanto già previsto nel decreto Calabria approvato la scorsa estate», dice Pierino Di Silverio, responsabile nazionale Anaao giovani, l'unico sindacato medico degli specializzandi. «Non è vero che andrebbero a sopperire alle carenze: per legge, gli specializzandi non possono essere sostitutivi del ruolo. Non possono cioè fare gli specialisti. Sono solo di aiuto», osserva Di Silverio, che commenta il provvedimento governativo come «una soluzione tappabuchi che non risolve il problema».
Cosa farebbero quindi in corsia gli specializzandi?
«Da quello che leggo nel Patto della salute, sappiamo che dal terzo anno possono andare in corsia. Ci sono corsi di specialità che durano quattro o cinque anni, quindi si riferisce agli ultimi due anni di corso. Il testo non entra nello specifico, ma è praticamente quello che dice il decreto Calabria: lo specializzando completa l'iter formativo con un contratto a tempo determinato che, quando consegue il titolo, può diventare a tempo indeterminato. A tale proposito, la legge di bilancio del 2018, addirittura, prevede che lo specializzando dell'ultimo anno possa partecipare ai concorsi ed essere inserito in una graduatoria a parte per essere assunto una volta acquisito il titolo».
Gli specializzandi non rischiano di diventare dei jolly?
«In realtà fanno già i tappabuchi. Gli specializzandi in corsia vanno per migliorare la loro formazione, che attualmente è erogata solo dalle università. Queste però, anche per questioni di organizzazione, non sono in grado di rispondere in modo adeguato alle esigenze formative previste dalla legge 368/99. Così lo specializzando finisce per sobbarcarsi turni infernali. Potendo invece completare la formazione anche in ospedali non universitari, come prevede il Patto per la salute, gli specializzandi potrebbero ricevere una migliore formazione, dato che sarebbero meno per reparto, e avere un contratto che, pur essendo economicamente più basso rispetto a quello dello specialista, garantirebbe diritti attualmente negati dalla borsa di studio, come malattia, maternità e ferie».
I pazienti correranno più rischi?
«Quello che si sta proponendo è quanto già succede negli alti Paesi europei. Lo specializzando è integrato nell'organico per svolgere alcune mansioni in base al livello di competenze acquisite. Anche in caso di errore, ad esempio, esistono già 15 sentenze della Cassazione secondo cui lo specializzando ha “responsabilità per assunzione", cioè risponde quando se ne assume la responsabilità. Essendo in formazione è infatti tenuto a chiedere l'intervento al suo tutor: se non gli chiede consiglio, ne risponde».
Mettendo gli specializzandi degli ultimi due anni in reparto il governo giallorosso pone fine alla questione di carenza di personale?
«No. È una soluzione che non risolve il problema».
Perché?
«Basta fare due conti. Da oggi fino al 2025 mancheranno 16.700 specialisti. Anche approvando quanto previsto dal Patto della salute, allargando l'accesso già dagli ultimi due anni di specialità, si arriva al massimo a 13.000 specialisti nel 2025. Ne mancheranno comunque 3.000».
L'ennesimo rattoppo sulla coperta troppo corta?
«Non si può continuare a inventare soluzioni tampone di questo tipo. Serve una pianificazione seria sul reale fabbisogno di specialisti a livello delle singole Regioni. La legge finanziaria di quest'anno ha messo solo 317 borse in più. Le 9.000 borse messe a disposizione quest'anno, pur essendo il doppio di anni fa, non risolvono il problema perché non ci sono da gestire solo le borse dei neolaureati, ma anche dei 9.000 medici laureati negli anni passati che non hanno accesso alla formazione».
Questa è una situazione paradossale...
«Ci sono circa 9.000 medici disoccupati che non possono entrare in specializzazione, mentre ne mancano 16.700. Vogliamo fare qualcosa perché nei prossimi quattro o cinque anni questo vuoto possa essere colmato? Se non si aumentano i posti in specialità ci può essere un'implosione».
Dobbiamo aspettarci di peggio?
«Nel 2022 arriveranno alla laurea praticamente il doppio di quelli che normalmente escono dall'università di medicina perché concluderanno gli studi i primi che sono entrati grazie ai ricorsi al Tar, iniziati quattro anni fa, quando, ai 10.000 studenti previsti dal ministero, se ne sono aggiunti 8.000. Da allora, ogni anno, circa 1.000 studenti riescono a entrare con il ricorso. Il ministero fa la pianificazione su 10.000 neolaureati, ma ogni anno sono almeno 1.000 di più».
Si sbaglia la pianificazione?
«I medici neolaureati sono 10-11.000 all'anno, ma i posti per la specializzazione, fino a quest'anno, erano 4-5.000. In ogni caso, anche con 9.000, ne mancano sempre 2-3.000 ogni anno, a cui si devono aggiungere i 9.000 medici disoccupati da anni. Finché le Regioni non fanno una pianificazione sui bisogni effettivi di specialisti in base ai numeri reali di medici, il problema vero non verrà risolto».
Quindi anche restare in corsia fino a 70 anni, come prevede il patto per la salute, non è una soluzione alla carenza di specialisti…
«Non va bene che i medici restino fino a 70 anni: hanno abbondantemente dato al sistema sanitario. E poi va a finire che restano solo i primari, bloccando il ricambio generazionale. In ogni caso, stimiamo che potrebbero aderire dal 5 al 10% di loro. Un'altra non soluzione».
Grazie ai tagli inaugurati da Monti stanziamo quanto l’Est Europa
Pochi, maledetti e subito: sono i miliardi stanziati dal governo giallorosso nell'ambito della salute. Senza contare che una delle misure sponsorizzate dal ministro Roberto Speranza in occasione dei «festeggiamenti» per i primi 100 giorni del Conte bis - vale a dire l'aumento di 2 miliardi di euro del Fondo sanitario nazionale - si basa su un accordo siglato tra Palazzo Chigi e le Regioni lo scorso giugno, ai tempi cioè del precedente esecutivo.
Ma per quanto anche il minimo stanziamento in un ambito così cruciale non possa che essere benvenuto, le somme elargite non bastano di certo a risollevare la sanità italiana dal profondo rosso in cui è piombata ormai da un decennio a questa parte. A rovinare la festa ai giallorossi ci ha pensato il quindicesimo rapporto Crea Sanità, lo studio dei ricercatori dell'università di Tor Vergata che ogni anno viene pubblicato allo scopo di «fornire elementi di valutazione sulle performance del sistema sanitario e sulle sue prospettive future». In sintesi, cioè, un barometro puntuale e affidabile della situazione del settore a livello nazionale.
L'analisi dei ricercatori romani è a dir poco impietosa: «Il finanziamento pubblico della spesa sanitaria si è negli anni ridotto arrivando a raggiungere quello dei Paesi dell'Europa dell'Est». Anche se il settore pubblico rimane «la principale fonte di finanziamento», la sua quota sul totale si è allontanata da quella degli Stati dell'Europa occidentale (circa l'80%), per avvicinarsi ai Paesi orientali (più o meno il 74%). La balcanizzazione del nostro sistema deriva perciò dal «disinvestimento pubblico nel welfare sanitario». E qui arriva la stoccata al governo: «Il finanziamento aggiuntivo di 2 miliardi previsto dalla legge finanziaria 2019, se gli altri Paesi manterranno i trend dell'ultimo quinquennio, non sarà in grado di invertire le tendenze in atto, seppure mitigherà la crescita del gap con l'Ue occidentale». Questa differenza negli ultimi anni ha continuato a crescere, arrivando a toccare il 32% se si considera la spesa sanitaria totale, e ben il 37,1% se invece si guarda agli stanziamenti nel pubblico (sommando il gap dei vari anni). Dal 2000 al 2018 (di fatto l'età dell'euro), la crescita media annua della spesa sanitaria in Italia è stata pari al 2,5%, esattamente un punto percentuale più bassa rispetto alla media degli altri Paesi dell'Ue occidentale.
La mazzata vera e propria si è avuta però dal governo Monti in poi, e infatti quello che sta terminando si può definire senza dubbio il decennio orribile per la spesa sanitaria nazionale. Dopo un incoraggiante periodo di crescita registrato all'inizio del millennio, quando la spesa pubblica per la salute è aumentata dal 5,5% del Pil nel 2000 al 7% del 2010, la mannaia della spending review si è abbattuta sul settore. Gradualmente, gli stanziamenti dello Stato sono scesi dal picco di inizio decennio fino a raggiungere il 6,5% del Pil nel 2018. Potrà sembrare poco, ma mezzo punto di Pil vale pur sempre circa 9 miliardi di euro, un valore equivalente pressappoco a un terzo di una normale legge di bilancio. Ma al di là dei numeri assoluti, a conferma di quanto sostengono gli studiosi di Tor Vergata, la gravità della situazione si comprende solo paragonando i dati italiani con quelli degli altri Paesi europei.
Al contrario del nostro Paese, infatti, dopo un breve periodo durante il quale la spesa pubblica sanitaria è rimasta ferma a causa della crisi, i nostri partner sono tornati a investire nel campo della salute. Oggi la nostra spesa sanitaria pubblica pro capite (pari a circa 1.900 euro), è decisamente inferiore a quella di Germania (3.400 euro) e Francia (2.990 euro). In Francia, per esempio, si è passati dall'8,5% sul Pil del 2011 al 9,3% nel 2018, mentre in Germania negli stessi anni la quota di ricchezza nazionale destinata alla sanità pubblica è passata dall'8,9% al 9,5%.
La ricetta a base di austerità ha principalmente due risvolti drammatici. Nel corso di un'audizione svoltasi a novembre del 2018 in Senato, il presidente dell'Istat ha rivelato che circa 2 milioni di concittadini rinunciano a visite o accertamenti specialistici per via delle liste d'attesa troppo lunghe, mentre altri 4 milioni decidono di non curarsi a causa di problemi economici. Per contro, si è assistito a un vertiginoso aumento della spesa sanitaria cosiddetta «out of pocket», cioè a totale carico delle famiglie. Secondo i dati dell'ultimo rapporto Cergas, ogni italiano spende circa 600 euro l'anno per curarsi, pari al 23% del totale della spesa sanitaria pro capite. Un valore che ci colloca più vicini ai Paesi colpiti dall'austerità (Spagna, Portogallo e Grecia) e molto lontani da quelli più ricchi (Germania, Paesi Bassi e Francia).
Eppure tutti gli studi confermano che maggiori investimenti in sanità causano un aumento in termini di aspettativa di vita e un miglioramento della qualità dei servizi. «Per le future politiche sarà essenziale capire se i nostri policy maker riterranno opportuno investire di più», chiosa il rapporto Crea, oppure «considereranno questa dimensione un “optional"».
