Se ne è parlato molto dopo l’accoltellamento dell’insegnante di francese Chiara Mocchi della scuola media Da Vinci di Trescore Balneario, nella Bergamasca, da parte di un tredicenne cui era stato diagnosticato l’Adhd, per tentare di spiegare l’aggressività, la rabbia, l’isolamento di quell’adolescente.
In realtà, il deficit di attenzione/iperattività, una condizione del neurosviluppo i cui sintomi sono soprattutto la difficoltà nel mantenere la concentrazione, l’irrequietezza fisica e l’impulsività, se può non essere identificato tempestivamente è altrettanto vero che viene attribuito in eccesso, additandolo come un disturbo del quale soffrirebbero sempre più bambini (e anche adulti).
«Gli studi epidemiologici affidabili, non sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche, non dimostrano un trend in aumento di casi di Adhd. In aumento è il numero di diagnosi, che può essere un elemento positivo se gli accertamenti vengono fatti correttamente», spiega il neuroscienziato Giovanni Serpelloni, direttore di Neuroscience Clinical Center & Tms Unit.
Nei bambini e adolescenti, le stime globali dipendono molto dal metodo usato. Le meta-analisi più citate collocano la prevalenza di Adhd intorno al 5-8%, con valori più alti nei maschi. Una revisione «umbrella review», lo strumento di analisi statistica più avanzato e preciso, nel 2023 ha stimato una prevalenza globale dell’8% nei bambini/adolescenti, circa doppia nei maschi rispetto alle femmine.
Parliamo di Adhd su base biologica perché le manifestazioni di disagio comportamentale, non neurobiologico, sono assai più elevate e non quantificabili. «Non è facile fare una diagnosi appropriata anche perché la definizione dell’Adhd non è molto chiara, quindi le percentuali fornite dai diversi epidemiologi dipendono dai casi che hanno considerato e dall’età», precisa Serpelloni. Come tutte le diagnosi complesse c’è un problema di precisione. Lo spettro delle manifestazioni è molto ampio dentro il deficit di attenzione, dentro la iperattività comportamentale ci sono tante sottocategorie variegate «e malgrado le conoscenze in tema di Adhd siano avanzate, ci sono delle superficialità nell’approccio», aggiunge l’esperto.
Bisogna stare attenti alla frettolosità della diagnosi che crea molti falsi positivi e purtroppo non ci sono studi sulla misdiagnosi Adhd, l’errore diagnostico. Basta che un ragazzino si comporti un po’ fuori dalle regole e subito si pensa che soffra del disturbo di iperattività. «È molto facile mettere un’etichetta, è molto difficile poi toglierla. Ci vuole prudenza, perché poi gli effetti collaterali sono il labeling, la discriminazione e una semplificazione farmacologica. Negli anni passati c’era stata una forte spinta a risolvere il problema solo con il farmaco, il metilfenidato. L’approccio da cui partire, invece, è sicuramente l’approccio psicoeducativo», avverte l’esperto.
Le diagnosi psico comportamentali categoriali, in base alla statistica dei sintomi e delle patologie concludono per l’Adhd o per un bipolare o per il disturbo ossessivo-compulsivo (Doc) che sono condizioni distinte, spesso confuse o in comorbilità. L’approccio neuroscientifico, che invece vuole capire come funziona il cervello, che va a vedere anche la genetica e l’epigenetica, è poco praticato.
Eppure, c’è una genetica di base nell’Adhd su base biologica. «Questo 8% di individui con intelligenza divergente, cioè fuori da una norma statistica, ha una cablatura differente dei network interni di funzionamento del cervello. Diverso non significa distorto. Le strutture di connessione fra le aree cerebrali interne sono diverse. Si nasce così, ma poi c’è lo sviluppo con tutte le esperienze in ambito sociale, relazionale e in ambito alimentare», precisa il neuroscienziato.
Gli Adhd su base biologica hanno destini differenti, se crescono in un ambiente repressivo o troppo liberal. Su questi individui l’ambiente ha un’influenza molto importante nella maturazione cerebrale, può modificare la struttura del cervello con degli stimoli puramente psicologici o relazionali. «Basti pensare agli studi epigenetici statunitensi su gemelli omozigoti, cresciuti in ambienti distinti, che mostrano come la genetica di base inizialmente uguale per entrambi, dopo cinquant’anni era variata in base a quello che si mangiava, si sentiva. I profili epigenetici risultavano diversi».
L’attenzione mediatica si concentra soprattutto sulla possibilità che adolescenti con questa condizione del neurosviluppo diventino dei rischi sociali, quindi la preoccupazione non è tanto per la difficoltà di attenzione, l’incapacità di programmare o la programmazione ossessiva dei soggetti che ne soffrono, ma per il loro non controllo delle reazioni, per la facilità ad arrabbiarsi in particolar modo quando vengono repressi. Molti hanno un grande senso dell’ingiustizia, ne fanno spesso una questione personale più rilevante di quanto non sia in realtà come sarebbe accaduto al tredicenne di Trescore Balneario.
Se fin dall’asilo o dalle elementari, la risposta che viene data alla loro esuberanza creativa e fisica è quella della repressione, la reazione nella psiche è pesantissima. Fa presente Serpelloni: «Sa quante volte dobbiamo spiegare a genitori e insegnanti che queste non sono problematiche di maleducazione, ma neurologiche e psicologiche di conseguenza?».
Non serve permissivismo, ma binari sui quali incanalare i bambini con questo disturbo. È importante avere ambienti stabili. Accertare come sia la reazione della famiglia e poi della scuola, perché se hanno attivato dei meccanismi repressivi, espulsivi, vanno gestiti. Certo, non è affatto semplice, per questo vanno seguiti per lungo tempo con assistenza psicologica, educativa e di supporto. Il trattamento dell’Adhd, infatti, si basa su un approccio multidisciplinare che combina terapie comportamentali e farmacologiche. I consultori familiari possono farlo, oggi molti sono specializzati.
Il metilfenidato, farmaco stimolante del sistema nervoso centrale, va dato come trattamento di prima linea nell’Ahdh quando il supporto psicoeducativo non riesce a contenere l’eccesso di esuberanza del bambino e il suo atteggiamento gli compromette la socialità. «Somministrato con molto raziocinio e molto monitoraggio», raccomanda Serpelloni. «Un tempo, i vecchi pediatri consigliavano alle mamme due o tre gocce di Valium, invece il calmante faceva peggio e lo si è capito dopo. I bambini con Adhd non hanno bisogno di essere sedati nel cervello, devono amplificare le attività del lobo prefrontale, quello del controllo degli impulsi, altrimenti diventano ancora di più discontrollati».
È un farmaco che ha effetto eccitatorio, attivante ma che non va somministrato per tutta la vita. Aiuta, se ben dosato, nel periodo dell’adolescenza. Con l’ingresso nell’età adulta, il disturbo tende spesso ad attenuarsi, ma in alcuni casi persiste la disattenzione e l’incapacità di gestire in modo efficace il tempo, gli impegni quotidiani.
Nell’adulto, dove i sintomi possono emergere più tardi, soprattutto sotto forma di difficoltà a pianificare le attività, a regolare le emozioni, si parla di una prevalenza del 3,1%. Se invece si distingue fra Adhd persistente dall’infanzia e Adhd sintomatico in età adulta, una meta-analisi globale ha stimato 2,58% per la forma persistente e 6,76% per la forma sintomatica. Questo significa che l’Adhd nell’adulto non è raro, ma una quota rilevante resta probabilmente non riconosciuta o non trattata.
I soggetti vengono sovente descritti come degli anti sociali o dei geni. Nei pazienti adulti sembra funzionare una tecnica non invasiva e non farmacologica che sfrutta le onde magnetiche per regolarizzare le funzioni cerebrali e può stabilizzare il quadro clinico cognitivo e spesso collegato anche a sindrome ansiosa e depressive. Una tecnica molto ben sperimentata e utilizzata in tutto il mondo per la depressione maggiore e l’Alzheimer non evoluto, oltre che per altre problematiche.
In conclusione, prevalenza reale del disturbo, diagnosi registrate, uso di farmaci e domanda di valutazioni cliniche non coincidono. Tra gli elementi ignoti e le aree di incertezza ci sono l’impatto a lungo termine dell’aumento delle diagnosi adulte, gli effetti neurobiologici dell’uso farmacologico episodico o improprio, le differenze tra sistemi sanitari nel trattare il disturbo.
Quindi il messaggio corretto è che la domanda assistenziale di Adhd sta crescendo, ma non possiamo dire con la stessa sicurezza che la prevalenza biologica reale stia aumentando nella stessa misura.
«Sopportiamo meno gli irrequieti»
«L’iperattivo viene avvertito, segnalato di più, perché certi comportamenti che i bambini hanno sempre avuto oggi danno più fastidio», dichiara il neuropsichiatra infantile Leonardo Zoccante, responsabile della Uoc Infanzia Adolescenza Famiglia e Consultori dell’Ulss 9 Scaligera. Durante l’emergenza sanitaria aveva redatto un questionario sugli effetti di due mesi in emergenza Covid-19, al quale avevano risposto 500 famiglie venete ed era emerso che l’aggressività, i disturbi del comportamento erano «peggiorati nel 40% di bambini e ragazzi, da 8 a 18 anni con conseguenze quali, regressione, perdita di quanto avevano raggiunto».
Dottore, ma una volta atteggiamenti considerati maleducati o fuori dalla norma non venivano maggiormente censurati?
«C’era più rigore, però questi soggetti turbolenti, chiamiamoli Giamburrasca, ripetenti alle scuole elementari e medie, avevano come destino il mondo del lavoro dove uno produce “muovendosi”. Adesso si inizia a lavorare dopo aver conseguito almeno un diploma di scuola secondaria di secondo grado e se il bambino ha dei problemi, viene segnalato. Le scuole sono le prime ad entrare in difficoltà nel seguirlo fino a 16, 18 anni».
La scuola prima ancora della famiglia?
«L’istituto richiede che il bambino Adhd sia accompagnato da un insegnante di sostegno, ma i servizi cercano di porre un freno chiedendo la certificazione del disagio. Gli stessi genitori di altri alunni, sapendo che in classe c’è un bambino “indisciplinato” che impedisce la normale esecuzione delle attività scolastiche, si lamentano con gli insegnanti».
Quindi oggi c’è maggiore insofferenza verso chi ha l’Adhd?
«Il grado di sopportazione è ormai molto basso per moltissime cose, perché è aumentato il numero di fattori che dobbiamo tenere sotto controllo. Basti pensare agli stimoli sensoriali, ai nuovi bioritmi sociali cui attenersi e che determinano una sorta di affaticamento».
Si può affermare che ci sono più diagnosi di Adhd perché sono aumentate le segnalazioni?
«Certo. E nella popolazione generale c’è un incremento della tendenza a essere iperfocalizzati. Il bambino, con gli strumenti tecnologici che gli vengono messi a disposizione, come il cartone animato che vede sul cellulare cento volte al giorno, subisce una stimolazione tecnologica eccessiva e tende a sviluppare delle competenze specifiche legate a pochi stimoli presenti nel suo ambiente».
Problemi che nascono in famiglia.
«Non solo. Una volta il bambino era più sollecitato a collaborare, a partecipare al gioco in cortile, oggi pure lui ha un utilizzo ipertrofico degli smartphone. Quando arriva a scuola, tende a trovarsi in una situazione di difficoltà davanti a insegnanti diversi, con schemi didattici differenti e ha una ridotta flessibilità adattiva. La stimolazione che arriva dall’ambiente richiede adattamento, invece il soggetto Adhd risponde esageratamente e di continuo. Fa fatica a inibire. Diventa oppositivo, provocatorio, manifesta disturbi emotivi».
I casi sono aumentati?
«C’è un piccolo incremento rispetto al passato ma il disturbo del neurosviluppo c’è sempre stato. Come ho spiegato prima, una volta chi ne soffriva non concludeva gli studi»
La visita neuropsichiatrica riesce sempre a definire l’Adhd?
«Per una piccola percentuale, il 30%, la ricerca scientifica dimostra che hanno un ridotto funzionamento cerebrale, in particolare dei circuiti inibitori. Evidenziamo il disturbo su base biologica verificando che quel bambino, oltre alla sintomatologia di ridotto adattamento ha delle difficoltà a concludere, come il portare a termine un compito. A questi “riconosciuti Adhd” si sommano dei bambini che hanno comportamenti simili, quali l’estrema distrazione, la difficoltà a concentrarsi ma che non presentano un disturbo biologico».
Passano per Adhd senza esserlo?
«La loro condizione “limite” viene interpretata in maniera esagerata da test valutativi che vengono fatti in ambulatorio, e con questionari che vengono compilati dai genitori, dall’insegnante. Probabilmente crescendo il loro disordine rientra. La scuola deve avere la capacità di proporre attività diverse, di piccoli di gruppi, di sport, di teatro nelle quali il bambino riesca ad essere sollecitato adattandosi».
