Impiantato l’embrione sbagliato al San Raffaele: «Errore umano»

E uno scambio di provette – «una errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo», secondo la relazione redatta sull’accaduto e datata 27 luglio – ha fatto sì che il trasferimento di un embrione sia stato fatto, anziché alla prima, alla seconda paziente della lista. Tutto è avvenuto in pochi minuti, secondo quanto ricostruito ieri da Michele Bocci e Alessandra Corica sulle colonne di Repubblica. Alle 11.10 circa una delle due donne in attesa era entrata in sala operatoria per eseguire il transfer – così si chiama l’impianto degli embrioni crioconservati – e, a procedimento completato, alle 11.18 un biologo testimone, presente alla procedura, ha subito rilevato «la paziente […] risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera». Di qui un giro di telefonate all’interno del centro e, una volta riscontrato l’effettivo errore, esso è stato comunicato alla donna a cui è stato impiantato l’embrione sbagliato e al compagno, i quali hanno acconsentito, sempre secondo la relazione, «a procedere a una aspirazione endometriale per ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto».

Viceversa, l’altra coppia, il cui embrione è stato erroneamente impiantato, non è stata avvertita subito. Una scelta prudenziale per evitare stress dato che comunque alla seconda coppia, il giorno stesso dell’errore, è stato eseguito il transfer di un embrione, stavolta corretto. L’intera vicenda è stata dettagliata, secondo Repubblica, nella relazione del 27 luglio firmata da Enrico Papaleo, il responsabile del centro di procreazione assistita del San Raffaele, Luca Pagliardini, che guida il laboratorio, e Paola Corti, numero uno della gestione Rischio clinico. Da parte sua, il San Raffaele ha emesso una nota per esprimere «profondo rammarico per quanto accaduto», facendo presente che «fin dal momento in cui l’evento è stato rilevato» l’ospedale «ha attivato tutte le procedure previste per accertarne con precisione le circostanze, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo».

Il centro ha altresì precisato come l’accaduto sia stato «conseguente a un errore umano», che comunque «viene considerato con la massima serietà». Per questo motivo, prosegue la nota, «immediatamente dopo la sua rilevazione sono state avviate le verifiche interne e sono stati coinvolti gli organismi e le autorità competenti». Infine, l’ospedale precisa che «in collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti già due settimane fa sono state avviate le opportune ispezioni, valutazioni e sono già state attuate tutte le misure correttive utili a prevenire il ripetersi di episodi analoghi».

Sta di fatto che tre giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute hanno fermato per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del centro in questione. Un provvedimento da leggersi «nell’ottica di tutela della qualità dei servizi sanitari», secondo l’assessore regionale al Welfare Guido Bertolaso. Quali che ne siano gli sviluppi, questa vicenda ricorda come la provetta, tra i vari rischi che comporta, ha anche quello dello scambio di embrioni – tema ben noto. Un recente studio di Steven J. Ory della Herbert Wertheim College of Medicine e colleghi – pubblicato sulla rivista Fertility and sterility reports – ha definito lo scambio degli embrioni in provetta «il peggior incubo per una clinica di fecondazione in vitro», segnalando complessivamente 205 casi riguardanti 307 pazienti; l’85% di questi incidenti ha avuto luogo negli Stati Uniti. Ma anche l’Italia ha i suoi bei precedenti, ormai. A partire da quando a Modena, nel 1996, una coppia bianca diede alla luce due bimbi di colore.