2018-09-07
Il presidente della Regione Puglia, Antonio Decaro (Ansa)
Sul disavanzo della spesa sanitaria in Puglia e sulla conseguente decisione del presidente Antonio Decaro di aumentare le tasse ai pugliesi, lo scontro è al calor bianco.
Mercoledì le forze di opposizione di centrodestra sono scese in strada per protestare contro l’aumento dell’Irpef che da giugno inciderà, con aliquote progressive per scaglioni, sui redditi di lavoratori e pensionati e poi presenterà un conto ancora più salato in sede di conguaglio del dovuto per il periodo gennaio-maggio.
Nelle stesse ore, Decaro riceveva i nuovi dieci direttori generali delle Asl (tre riconfermati e sette di nuova nomina) che saranno incaricati di tenere in linea i conti e il livello delle prestazioni sanitarie della Regione. Da una parte, Decaro e il centrosinistra sostengono che «è colpa di Roma», perché il fondo sanitario nazionale, che poi viene ripartito tra le Regioni, è insufficiente; inoltre, evidenziano che negli ultimi anni il disavanzo e le conseguenti maggiori tasse hanno riguardato numerose altre Regioni, anche governate dal centrodestra.
Dall’altra parte, l’opposizione non va oltre la denuncia delle fuorvianti rassicurazioni nella campagna elettorale di novembre scorso, quando l’assessore al bilancio, Fabiano Amati, e Decaro stesso avevano parlato di «conti in ordine». Facendo facile ironia sulle parole del presidente uscente Michele Emiliano («Ho fatto tutto quello che potevo. La Puglia è una Ferrari, ora deve continuare a correre»).
Proviamo a spiegare ai cittadini pugliesi (ma non solo, perché la vicenda ha riflessi analoghi in altre Regioni), cos’è accaduto e le probabili responsabilità. Sono proprio le parole di Decaro di mercoledì, rivolgendosi ai nuovi dg, a fornirci un indizio perché «provano troppo», cioè si spingono così oltre da essere un boomerang. Infatti, ieri, la Gazzetta del Mezzogiorno ha riferito di un Decaro risoluto nel chiedere ai suoi manager di «non prendere ordini dai politici […] siete stati scelti da me, occupatevi solo dei bisogni dei pazienti, non di chi chiede favori […] non voglio vedere politici nelle direzioni strategiche delle Asl».
Parole che non possono non far sorgere almeno il dubbio che fino a ieri accadesse esattamente ciò che oggi Decaro descrive. Altrimenti perché parlarne? Forse perché Decaro attribuisce a questo andazzo i pessimi risultati gestionali della sanità pugliese, sfociati nel disavanzo di circa 350 milioni? Alcuni dati forniscono robuste prove in questa direzione. Cominciamo col dire che quel disavanzo è il risultato della somma algebrica di diversi addendi: maggiori spese per 433 milioni, il disavanzo del 2024 di 131 milioni, compensati da 139 milioni di aumento del Fsn e altre voci minori. Tra i 433 milioni spiccano ben 188 milioni (43%) di maggiori costi per stabilizzazioni e nuove assunzioni di personale sanitario. Poi seguono 117 milioni per la spesa farmaceutica e altri sforamenti, tra cui primeggia la mobilità passiva, cioè i costi sostenuti per i pugliesi che si curano nelle altre Regioni. Una voce difficile da contenere che pesa per circa 350 milioni nel bilancio della sanità regionale di circa 9 miliardi. Quei 188 milioni sono a loro volta il risultato di 104 milioni per assunzioni/stabilizzazioni di circa 2.400 persone, 44 milioni per rinnovo dei Ccnl e altre voci residuali. Il costo del personale, per natura, è prevedibile e monitorabile nei report obbligatori per legge (mensili e trimestrali). Ma c’è di più. A fine 2024, il presidente Michele Emiliano e l’assessore alla Sanità annunciarono con dovizia di particolari l’intenzione di assumere o stabilizzare 2.500 persone (alla fine sono arrivati a 2.400) e avevano quindi ben chiaro l’impatto deflagrante sui conti, sin da allora.
Nessuna sorpresa, qui parliamo di una variabile sotto il controllo della politica e dei manager che però possono solo segnalare gli sforamenti, non bloccarne le cause. Quindi - a meno di un clamoroso fallimento del sistema di controllo di gestione - è ipotizzabile che la forte volontà politica della giunta Emiliano abbia prevalso sul rigore contabile, perseguendo l’obiettivo, di per sé apprezzabile, di spendere per migliorare le carenze del sistema. Ma sarebbe bastato dire, sin da allora, che quelle persone erano necessarie per garantire i livelli essenziali di assistenza (Lea) e il diritto alla salute tutelato dalla Costituzione e che, data la rilevanza della cifra, era prevedibile che sarebbero state messe le mani nelle tasche dei pugliesi, assumendosi la relativa responsabilità politica.
Tuttavia, è notoriamente improbabile vincere le elezioni promettendo nuove tasse in un anno elettorale. Anche perché la legge (311/2004) tollera di fatto la creazione di un disavanzo, ma poi entro il 30 aprile dell’anno successivo esso deve essere ripianato e, in assenza di rimedi, scatta il commissario ad acta che entro il 31 maggio deve fare sostanzialmente le stesse cose, munito di poteri straordinari e senza passare da impopolari discussioni in Consiglio regionale. Una sorta di copertura finanziaria ex-post. Esattamente quanto accaduto in Puglia, con rilevante differenza rispetto ad altre Regioni, dove almeno c’è stato il dibattito e l’assunzione di responsabilità politica. Oggi, il «cruscotto» per il futuro minuzioso controllo delle spese, di cui si è vantato Decaro, non è una facoltà ma un obbligo a carico del commissario, che opera sotto vincoli e responsabilità molto stringenti.
Tra i costi del personale, spicca la sproporzione assunzioni/stabilizzazioni (circa 600 su 2.400) relative alla provincia di Foggia, da cui proveniva l’assessore alla Sanità della giunta Emiliano, con un’incidenza sulla popolazione residente doppia rispetto alle altre province pugliesi (circa 11 persone ogni 10.000 abitanti contro le 4/6 delle altre province). In Capitanata, per una curiosa coincidenza, alle successive elezioni regionali il centrosinistra ha aumentato i propri consensi di 13,7 punti percentuali rispetto al 2020, il più alto incremento tra tutte le province.
Di fronte a tali costi (aggiuntivi ma prevedibili), non regge l’argomento di Decaro sull’insufficienza dei fondi statali, perché le variabili all’origine dello sforamento erano in parte controllabili (il personale ma in parte anche il costo dei farmaci innovativi) e note al controllo di gestione, quasi in tempo reale. Così come era noto, per tabulas, che il conto sarebbe stato saldato dai contribuenti. Il sistema, rozzo e draconiano finché si vuole, è là da anni. Troppo comodo spendere senza limiti e poi lamentarsi dell’insufficienza della «paghetta», oppure tagliare in modo lineare lasciando i cittadini per strada. Contano i ritorni di quelle spese. Cioè non la spesa in assoluto, ma i risultati a valle misurati in termini di efficienza ed efficacia, ed è su questo che Decaro dovrà misurarsi e rendere conto, trattando i cittadini pugliesi da adulti, come ha promesso, al netto di alcuni passaggi «Cicero pro domo sua», nell’ultimo videomessaggio.
Il caso Emilia-Romagna: «Solo il 22% della spesa è davvero leggibile»
Il vecchio ingresso della Clinica Medica dell'Ospedale Sant'Orsola di Bologna (iStock)
Se in Puglia il problema è esploso sotto forma di aumento delle tasse per coprire il disavanzo sanitario, in Emilia-Romagna il nodo riguarda soprattutto la trasparenza dei conti e il funzionamento del sistema. A sostenerlo è uno studio pubblicato dall’Istituto Bruno Leoni, che analizza la governance sanitaria regionale concentrandosi sui bilanci delle strutture pubbliche e sul ruolo del privato accreditato.
Il paper parte da un dato: secondo gli autori, solo il 22% della spesa ospedaliera dell’Emilia-Romagna sarebbe realmente osservabile attraverso i bilanci degli enti autonomi. Un valore inferiore anche alla media nazionale, fissata al 24%. Il motivo, spiegano, è legato alla struttura stessa del sistema sanitario regionale. Gran parte degli ospedali pubblici, infatti, non pubblica un proprio conto economico separato perché la gestione resta incorporata nelle Ausl. Questo rende difficile capire nel dettaglio costi, ricavi e risultati delle singole strutture.
Lo studio si concentra in particolare sui cinque ospedali universitari pubblici della regione: Parma, Modena, Sant’Orsola di Bologna, Ferrara e Rizzoli. Analizzando i loro bilanci, gli autori individuano circa 318 milioni di euro di risorse non direttamente riconducibili a prestazioni sanitarie, attività di ricerca o altre funzioni finanziate separatamente. Nel paper vengono definiti “ripiani impliciti” e rappresentano circa il 12-13% dei ricavi complessivi delle strutture considerate. Gli autori precisano che non si tratta di somme mancanti, ma di contributi regionali che non trovano una corrispondenza immediata con le prestazioni erogate. Secondo l’Istituto Bruno Leoni, una maggiore trasparenza dei conti consentirebbe di distinguere meglio gli ospedali in equilibrio da quelli che necessitano di sostegni aggiuntivi da parte della Regione. Lo studio affronta anche il rapporto tra pubblico e privato accreditato.
In Emilia-Romagna le strutture private rappresentano una quota minoritaria del sistema sanitario regionale, ma in alcuni settori hanno un peso rilevante. È il caso dell’ortopedia programmata, dove, secondo i dati riportati nel paper, il privato accreditato arriva a coprire circa la metà dei ricoveri complessivi e intercetta una parte significativa della mobilità sanitaria da fuori regione. Secondo gli autori, il problema non è la presenza del privato in sé, ma il modo in cui viene regolato. Nel documento vengono richiamati alcuni atti regionali recenti che introducono tetti di spesa, limiti alla crescita della mobilità extra-regionale e vincoli programmatori per le strutture accreditate. Misure che, secondo il paper, finiscono per limitare una capacità produttiva già presente nel sistema, soprattutto in un contesto segnato da liste d’attesa elevate. Nel lavoro si citano anche i dati regionali sulle attese: al 3 marzo 2026, il 61,8% dei pazienti inseriti in lista con priorità «entro 30 giorni» risultava oltre i tempi massimi previsti. Per le prestazioni da eseguire entro 60 giorni, la quota saliva al 66,5%.
La conclusione degli autori è che i due problemi – la scarsa leggibilità dei bilanci pubblici e il ruolo limitato del privato accreditato – abbiano una radice comune: un sistema nel quale la Regione concentra contemporaneamente le funzioni di finanziamento, controllo ed erogazione delle prestazioni sanitarie. Da qui la proposta avanzata nel paper: rendere pubblici i conti economici dei singoli ospedali, separare in modo più netto le funzioni di committenza da quelle di produzione sanitaria e utilizzare maggiormente il privato accreditato nei settori dove i risultati, in termini di volumi ed esiti, risultano competitivi rispetto al pubblico.
